原发性高血压，什么是原发性高血压?

一、 疾病简介

原发性高血压是一种病因尚未明确的、以体循环动脉血压持续升高为主要临床表现的进行性心血管综合征。继发性高血压是指病因明确的高血压，只要有效去除或控制病因后，这种高血压可被治愈或明显缓解。高血压患者中，大约90%~95%为原发性高血压，其余为继发性高血压。原发性高血压是多因素综合作用后的结果，其中，遗传、饮食、吸烟、精神和肥胖等因素均与高血压的发病有关，这些因素通过增强交感神经系统的活动、降低肾脏的排水和排钠的能力、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、损害动脉的结构和功能以及造成胰岛素抵抗等机制导致高血压。高血压可造成人体重要脏器如心、脑和肾的功能损害甚至衰竭，是导致人类死亡的常见疾病。

二、高血压的治疗

(一)抗高血压药

目前，临床常用的一线降压药物有5大类，即钙通道阻滞药(CCB)、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、血管紧张素I受体阻滞药(ARB)、β受体阻滞药及利尿药。对于大部分1级高血压病人，心m管事件风险较低，降压目标≤140/90mmHg,通常采用单药治疗。对于大部分2.3级高血压病人，特别是高危和极高危者，一方面其血压水 平较高，其目标血压通常要求<130/80mmHg,降压幅度较一般高血压病人更大， 另方面，此类高 血压病人常并发多种代谢异常和靶器官损害，所以常常將要联合治疗，其优势在于降压及把器官保护效应叠加，而药物不良反应相互抵消，最终减少心脑血管事件，改善预后。

1.单药降压治疗的选择

(1)钙通道阻滞剂(CCB):钙通道阳滞剂是H前国内外应用最广泛的降压药，其主要通过阳滞L-钙通道，降低血管平滑肌细胞内钙浓度，扩张动脉而降压，还具有改善冠脉、肾脏和脑部血流动力学、抗动脉粥样硬化、抗心肌肥厚、保护血管内皮细胞、抑制血小板聚集等作用。根据目前相关的循证医学资料，主张首选第二代长效氢吡啶类CCB,如氨氯地平、左旋氨氯地平、拉西地平等，其降压疗效确切，抗动脉粥样硬化作用较强，可明显减少脑卒中和冠心病心肌梗死的发生率，对糖脂代谢无不良影响，也是联合治疗最常用的药物。其优选适应证包括单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颂动脉/冠状动脉粥样硬化、周围血管疾病、妊娠。对并发室上性心动过速的病人可用非二:氢吡啶类CCB。CCB的不良反应较少，常见如踝部水肿等。

(2)血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素II受体阻断剂(ACEI与ARB):ACEI与ARB都属于肾素-血管紧张素”醛固酮系统(RAAS)拮抗药，可抑制全身及局部组织过度激活的RAAS系统，发挥有效降压、抗心肌细胞肥大和血管平滑肌细胞增生、抗动脉粥样硬化、改善臂脏血流灌注、抗肾小球基底膜增生、增加胰岛素敏感性等作用，在多种心血管疾病中具有较的临床适应证。ACEI具有很强的类效应，拥有最广泛的降压治疗优选适应证，包括高血压和 （或)左室肥厚、心力衰竭、左室功能异常、动脉粥样硬化、稳定性冠心病、心肌梗死后、房颤、糖尿病、非糖尿病肾病、蛋白尿或微量蛋白尿、代谢综合征。不良反应有咳嗽、过敏性血管性水肿、肾功能不全加重、高血钾和致畸形。目前主张选用长效ACEI制剂，如苯那普利、培哚普利、福辛普利、雷米普利等。

ARB不仅用于不能耐受ACEI病人的替代降压治疗，还可直接用于大多数高血压病人。ARB的禁忌证与ACEI大致相同，但无致干咳作用，其他不良反应的发生率也稍低于ACEI,具有良好的耐受性。十分值得注意的是，ARB类药物的适应证存在很大的差异性。除具有高血压、心室肥厚、非糖尿病蛋白尿等适应证外，缬沙坦和坎地沙坦尚可用于慢性心力哀竭的治疗和预防;而氯沙坦有铰强的促进尿酸排泄作用，特别适用于高血压并发高尿酸血症病人。

(3)β受体阻滞药:β受体阻滞药可对抗交感神经过度激活，抑制肾素释放，具有一定的降压作用。β受体阻滞药在糖脂代谢方面的不良反应可导致新发糖尿病增多，部分抵消了其降压的益处。另外，β受体阻滯药降低心率和收缩外周血管，使动脉壁压力反射波更多叠加于收缩后期，导致中心动脉压降低幅度不足。故此，虽然β受体阻滞药降低肱动脉压作用与ACEIARB和CCB差异无显茗性，但在降低心血管终点事件方面却弱于后者。因此，英国和欧洲等多个高血压指南不再将β受体阻滞药列入单药治疗的一线药物。笔者认为，对于一般高血压病人而言，可以不首选β受体阻滞药降压，特别不宜用于代谢综合征病人、无冠心病和心力衰竭并发症的糖尿病病人、老年高血压病人。但对于下列病人仍然优选β受体阻滞药:高血压并发冠心病(稳定/不稳定型心绞痛.心肌梗死后)、慢性心力袁竭、快速性心律失常:高血压伴交感神经活性增高(心脏神经症、社会心理应激者、焦虑者、围术期高血压.甲状腺功能亢进症);肾性高血压:妊娠高血压及青光眼等。值得注意的是，β受体阻滯药作为降压药，不应再使用阿替洛尔，应优选长效B受体阳滞药如长效美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿罗洛尔，它们对B受体选择性更强，后两者兼有扩管、抗氧化、促进-氧化氮(NO)合成、改善凝状态及保护内皮细胞等多种功能，且代谢方面的不良反应很小。

(4)利尿药:利尿药可排钠，减少血容量，降低外周血管阻力，降压疗效肯定,在防治心血管事件中能发挥一定作用。但是，利尿药的不良反应日益引起人们的关注，特别是引起机体代谢紊乱，导致低血钾、高血糖、高脂血症和高尿酸i症等,增加新发糖尿病的风险，可抵消利尿药降压所带来的部分益处。因此，一般不主张将利尿药列为一线降压药单独使用，而是作为AceI和ARB联合降压治疗的优选药物。利尿药特别不适用于高血压合并代谢综合征、糖尿病、高尿酸血症、冠心病严重心肌缺d及低血钾病人。用于降压目的的利尿药，主张选择小剂量弱效利尿药。噻嗪类利尿药适用于老年人的单纯收缩期高血压、高血压并发心力衰竭、高盐摄入者，常用氢氯噻嗪剂量为12.5mg/d。 醛固酮受体拮抗剂适用于心力衰竭、心肌梗死后，原发性醛固酮增多症所致高f压，常用螺内酯(安体舒通)剂量为20~40mg/d。由于强效利尿药不良反应多，通常不主张用于一般高血压病人，只严格用于顽固性严重心力衰竭和严重肾衰竭病人，常用呋塞米(速尿)剂量为20~40mg/d.吲达帕胺的功能分类属于血管扩张剂，具有一一定 钙通道拮抗作用，只有微弱利尿作用，对糖脂代谢影响较少。

总之，目前抗高血压单药治疗比较推崇AC方案，即首选CCB、ACEI或ARB类药物。对于特殊高血压病人和经济严重困难的高血压病人，才考虑选用利尿药和β受体阻滞药。但基于大部分高血压病人都需要通过联合治疗方能达到目标血压，选择哪种药物作为起始治疗又变得不是很重要。

2.联合降压治疗的方案选择

ACEI、 CCB、噻嗪类利尿药或β受体阻滞药4类药物两两联合使用时，收缩压降幅约增加2倍，而单药剂量加倍时，收缩压降幅仅增加约20%。这充分表明，联合降压治疗的效果具有显著的累加效应。降压药物按基本药理作用可分为2类:一类是容量依赖性为主的降压药，如利尿药、CCB;另类为RAAS和交感神经抑制为主的降压药，包括ACEL、ARB和β受体阻滞药。选用机制不同的降压药物联合，不仅可显著增强降压效果，而且可提高抗动脉硬化和靶器官保护效果，还可相互抵消彼此的不良反应。通常以ACEIARB、CCB三类药物为主角，以利尿药为配角。ACEI或ARB+利尿药是目前最常用的较强效降压组合方案，而ACEI或ARB+CCB则是最强效的降H和抗动脉常样硬化方案。目前，降压药的联合治疗已经更趋于合理、个体化，重心放在降低心脑i管病终点事件上。

(1) ACEI或ARB+CCB: ACEL+CCB或ARB+CCB具有最强的降压疗效和最佳的心、脑、肾靶器官保护作用。CCB直接扩张动脉, ACEIARB通过阻断RAAS也具有打张动、静脉作用，因而与CCB有协同强效降压效果: RAS抑制剂与CCB均具有改善内皮功能、减少胶原基质形成、改善动脉顺应性、减少氧化应激，抗动脉常样硬化、稳定粥样硬化斑块的作用，因此两者联用可增强抗动脉便化作用，还可强化靶器官保护效果。ACEIARB降低交感神经活性，消除CCB激活交感神经的不良反应;ACEI/ARB具有弱效利尿作用，可消除CCB所致踝部水肿的不良反应。该联合降压方案主要适用于2或3级高血压、项固性高血压、高血压并发动脉粥样硬化、冠心病、心脑肾靶器官损害及主动脉夹层病人。

(2)ACEI或ARB+利尿药:ACEI或ARB+利尿药是最常用和较强效的降压方案。从机制上看该方案是比较合理的联合用药。利尿药激活RAAS,可增强ACEI或ARB对RAAS的抑制作用: ACEI/ARB还可克服利尿药所致的低血钾、血糖升高等代谢性不良反应。该联合降压方案主要适用于2~3级高血压、顽固性高血压、高血压合并心力衰竭及老年高血压病人。

(3) CCB+β受体阻滞药: β受体阻滞药降低心排血显及心率，并抑制CCB引起的反射性交感兴奋:而CCB扩张血管，两者合用降压作用加强。但CCB不能抵消β受体阻滞药对糖脂代谢的不良影响。CCB+β受体阻滞药还具有一定的靶器官保护作用，主要适用于高血压合并冠心病、肥厚型心肌病、心动过速等病人。

(4) CCB+利尿药:采用CCB+利尿药的治疗方案，可直接通过减低容量负荷降低血压，进而减少脑卒中和心血管事件的发生率。对老年高血压病人，CCB和利尿药常有良好的协同降压作用，但CCB不能改善利尿药的代谢性不良反应。

(二)非药物治疗

1.植入式压力感受器调节装置一种植入式血压感受器，它植入到人体内的颈动脉窦部位，可感受血压增高信息、并将血压增高信息准确发送至窦神经，刺激该神经产生动作电位并传入中枢，从而启动人体自身的降压系统，及时遏制血压的上升。

2.去肾交感神经射频消融术通 过介入方法使导管从股动脉进入双侧肾动脉，利用射频消融电极的能量穿透血管壁,破环附着于血管外膜上的肾神经。

高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。分为原发性高血压和继发性高血压两大类。95％的高血压原因不明，为原发性高血压，不足5％的血压升高时某些疾病的一种临床表现，为继发性高血压。原发性高血压又称高血压病，是常见的心血管疾病，长期高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，可导致心力衰竭、肾衰及脑卒中等严重后果。

原发性高血压的病因不明，与遗传、年龄、行为、饮食等多种因素有关。危险因素主要包括吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄大于60岁，男性或绝经后女性、早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄小于50岁）。

高血压早期可无病理改变。长期高血压促进动脉粥样硬化的形成、导致体循环动脉血管硬化、心肌肥厚、脑功能减退、肾脏功能减退、视神经盘水肿和视网膜病变等。